Gesundheit für alle - um welchen Preis?

Der nachfolgende Text stellt einen Auszug aus der Festrede von Kb Dr. Markus Wittenberg anlässlich des Festkommers zum 120. Siftungsfest des KStV Moenania-Sarkenburg dar.

Arzt zu sein ist nicht gleichbedeutend mit der Bezeichnung „Mediziner“ oder „health care worker“. Arzt zu sein ist Programm! Arzt zu sein bedeutet, sein Leben und seine Arbeit in den Dienst der kranken Menschen und der Menschlichkeit zu setzen. Mit dem nachfolgenden Beitrag wird nicht der Anspruch erhoben, alle Probleme des deutschen Gesundheitswesens auch nur ansatzweise befriedigend zu lösen. Nein, es sollen aus einer beruflichen Erfahrung von 33 Jahren Akut- und Intensivmedizin in Kliniken von der Grund- und Regelversorgung bis zur Universitätsklinik Probleme thematisiert und zum Schluss unter Berücksichtigung höchst hilfreicher kirchlicher Stellungnahmen einige Grundsätze formuliert werden, die nach Überzeugung des Verfassers unerlässlich für eine gute ärztliche Versorgung der Bevölkerung sind.

Wesentliche Grundzüge des bis heute gültigen ärztlichen Ethos hat bereits der Hippokrates von Kos (460 bis 370 v.Chr) zugeschriebene Eid formuliert, der bis heute seinen Namen trägt:

„Meine Verordnungen werde ich treffen zu Nutz und Frommen der Kranken, nach bestem Vermögen und Urteil; ich werde sie bewahren vor Schaden und willkürlichem Unrecht. Ich werde niemandem, auch nicht auf seine Bitte hin, ein tödliches Gift verabreichen oder auch nur dazu raten. Auch werde ich nie einer Frau ein Abtreibungsmittel geben.

Welche Häuser ich betreten werde, ich will zu Nutz und Frommen der Kranken eintreten, mich enthalten jedes willkürlichen Unrechtes und jeder anderen Schädigung, auch aller Werke der Wollust an den Leibern von Frauen und Männern, Freien und Sklaven.

Was ich bei der Behandlung sehe oder höre oder auch außerhalb der Behandlung im Leben der Menschen, werde ich, soweit man es nicht ausplaudern darf, verschweigen und solches als ein Geheimnis betrachten.

Wenn ich nun diesen Eid erfülle und nicht verletze, möge mir im Leben und in der Kunst Erfolg zuteil werden und Ruhm bei allen Menschen bis in ewige Zeiten; wenn ich ihn übertrete und meineidig werde, das Gegenteil."

Gegen Sterbehilfe, für ärztliche Schweigepflicht

Das Gelöbnis enthält zentrale Elemente der heute noch gültigen ärztlichen Berufsordnung: etwa das „Primum nil nocere“: erstens nicht schaden. Weitere Elemente: Schweigepflicht, keine Sterbehilfe und Abtreibung, Behandlung zum Nutzen der Patienten nach bestem Wissen, Verbot sexuellen Umgangs mit Patienten, Schande bei Verletzen des Eids.

Auch sozialpolitische Elemente finden sich: Der Schüler muss geloben, seinen Lehrer und dessen Nachkommen in der Not zu unterstützen, sodass sich hier die Urzelle eines berufsständischen Versorgungswerks zeigt. Schlussendlich fordert der Eid eine Ausbildungsverpflichtung – gegenüber den Nachkommen sogar unentgeltlich! Und zur Vergütung der ärztlichen Leistung durch die Patienten findet sich kein Wort...

In meiner Tätigkeit als Arzt musste ich mich schon früh mit einer folgenschweren Positionierung der modernen Medizin auseinandersetzen. „Salus aegroti suprema lex“ - die Gesundheit des Kranken ist oberstes Gesetz - war Jahrhunderte lang Grundsatz jeden ärztlichen Handelns. Heute heißt es in § 12 des Sozialgesetzbuchs V: „Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“

Patientenwille über alles?

Hier setzen erste kritische Blicke auf unser „System“ an: Zu viele Bürger und Politiker glauben oder wecken die Hoffnung, dass medizinisch wie ökonomisch alles möglich sei, wenn nur Praxen und Kliniken ausreichend gut organisiert seien. Eine derartige Erwartungshaltung überfordert das System und kann nur enttäuscht werden. Denn eine Operation, eine medikamentöse Behandlung, ein ärztliches Gespräch über eine komplexe Therapie lässt sich nicht einfach planen wie die Herstellung eines Küchentisches oder eines Motorblocks am Fließband.  

In Zeiten des Internets und unbegrenzt verfügbarer Informationen hat sich zu dem Grundsatz ,,salus aegroti suprema lex“ längst die Forderung ,,Voluntas aegroti suprema lex“ hinzu gesellt, bemerkte Rudolf Henke, der Präsident der Ärztekammer Nordrhein, vor einiger Zeit im Editorial des Rheinischen Ärzteblatts (06/2015).  Mit anderen Worten: Nicht nur die Gesundheit, sondern auch der Wille des Kranken bestimmt heute therapeutische Maßnahmen.

Dazu fragt man sich, ob der Patientenwille stets sinnvoll ist. So ist vielen Patienten nicht bewusst, dass Pharma-Konzerne gern Selbsthilfegruppen und ähnliche Organisationen ,,unterstützen“ - und zwar aus wohlverstandenem eigenen Interesse, um über diese sehr einfluss- und grundsätzlich sehr segensreichen Gemeinschaften die Meinungsbildung betroffener Patienten und ihrer Angehörigen zu beeinflussen. Durch den Kontakt zu potenziellen Kunden, durch Engagement für ihre Interessen wird ein Patientendruck aufgebaut, der wiederum das Verschreibungsverhalten von Ärzten beeinflusst.

Weitere Aspekte: Je lauter vermeintliche Erfolge einer „speziellen“ (sog. alternativen) Therapie angepriesen werden und je stärker auf eine Unterdrückung dieser erfolgreichen Verfahren durch Pharma-Konzerne hingewiesen wird, desto problematischer ist das Produkt. Da kommen sich alternative Kreise und „Querdenker“ in ihrer Anfälligkeit für Verschwörungstheorien bedenklich nahe. Kleine Firmen mit exzellenten innovativen Präparaten werden im Gegenteil gern in wechselseitigem Nutzen von großen Unternehmen übernommen, da den kleinen Unternehmen z.B. eine ausreichende Vermarktungsstruktur fehlt.

In diesem Dreiklang aus Ethos, Erwartung und Ertrag bewegt man sich als Arzt. Insgesamt lässt sich die Gesellschaft diesen Dreiklang viel kosten: dreihundert Milliarden Euro pro Jahr - in Form von Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen und privaten Krankenversicherungen. Pro Kopf sind das 3500 Euro. Der größte Anteil entfiel dabei, mit einem Drittel auf die Krankenhaus-Kosten. Mit je einem Sechstel folgen Arzt- bzw. Arzneikosten. Vorsorge, Dialyse und Impfungen betrugen, zumindest 2019, in der Zeit vor der Corona-Pandemie, nur jeweils ca. ein Prozent.

Wo liegt der Schwerpunkt der Kosten?

Oft wird betont, dass diese Kosten bei schwerer Krankheit und eher im höheren Lebensalter anfallen. Aber Vorsicht! Schwer erkranken können auch junge Leute oder solche, die alles andere als „alt“ sind: Personen im Alter zwischen vierzig und 65 Jahren. Und so sollte man sich die Kosten ansehen, die jeder in Deutschland in der letzten Zeitspanne seines Lebens verursacht – nicht nach absolutem Alter gestaffelt:

Pro Kopf, unabhängig vom Alter, liegen die Kosten im letzten Lebensjahr in Deutschland bei 45.000 Euro, international machen die Krankheitskosten im letzten Jahr zehn Prozent der gesamten Gesundheits-Aufwendungen aus – in Deutschland elf Prozent. Das Problem bei dieser Betrachtungsweise: Es ist eine retrospektive Berechnung, denn niemand weiß, welches Lebensjahr für uns alle das letzte sein wird… Fasst man dagegen die Krankheitskosten bei Menschen über 65 Jahren zusammen, kommt man auf einen Anteil von fünfzig Prozent der Aufwendungen für Gesundheit - allerdings bemisst sich dieser Kostenanteil auf einen längeren Zeitraum, liegt doch die Lebenserwartung hierzulande bei 65jährigen Männern bei ca. 16, bei 65jährigen Frauen bei ca. 20 weiteren Lebensjahren.

Die Verfechter der „Alte kosten zu viel“-Fraktion argumentieren gern, dass junge Leute seltener Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch nehmen. Grundsätzlich mag dies zutreffen, allerdings manifestieren sich im Kindes- und Jugendalter überproportional häufig angeborene Erkrankungen mit schlechter Prognose, deren Behandlung und Pflege sehr aufwendige Ressourcen erfordern. Die spinale Muskelatrophie (SMA) z.B. kommt statistisch einmal unter zehntausend Geburten vor. Unbehandelt liegt die Lebenserwartung der Kinder zwischen sechs Monaten und zwei, bestenfalls vier Jahren. Mit Behandlung ist die Lebenserwartung doppelt so hoch. Dies aber machen erst zwei kostspielige Therapien möglich. Bei der Gentherapie mit Onasemnogen-Abeparvovec (ZOLGENSMA®) kostet eine Infusion 2,256 Millionen Euro. Die andere Therapie ist eine Enzymsubstitution mit Nusinersen (Spinraza®). Dabei kostet eine Infusion à 12 Milligramm 85.000 Euro, sechs Infusionen sind im ersten Jahr erforderlich, sodass sich die Kosten auf 510.000 Euro belaufen. Im zweiten Jahr sind zwei bis drei Infusionen nötig, die Kosten liegen dann also bei 255.000 Euro. Alles in allem: Extrem hohe Kosten für eine kleine Patientengruppe. Eine berechtigte Therapie?

Was kann also eine Grenze sein? Das Alter? Eine Kostengrenze pro Patient, die nicht überschritten werden darf? Oder eine Kostengrenze pro „Gesamtpaket“?

Nützlichkeitsdenken macht sich breit

Im angloamerikanischen Raum ist das philosophische und medizinpolitische Denken stärker utilitaristisch-pragmatisch geprägt. In uns in Deutschland steckt noch mehr „Kant“ mit seinem „kategorischen Imperativ“ – Gott sei Dank, mag man hinzufügen, denn hierzulande hat das „Nützlichkeitsdenken“ eine schreckliche belastete Geschichte. Heutiges „Nützlichkeitsdenken“ tarnt sich daher als „optimale Ressourcenausnutzung“ und dieser Gedanke greift immer stärker um sich.  

In den Vereinigten Staaten und Großbritannien ist bereits der Begriff QALY weithin in der Steuerung von Mechanismen etabliert: So genannte QALYs (Quality Adjusted Life Years) werden genutzt, um die Ergebnisse medizinischer Leistungen zu messen und zu vergleichen. Berücksichtigt werden dabei die Verlängerung der Lebenszeit des Patienten durch eine Therapie, sowie die Lebensqualität. Die Lebensqualität wird anhand eines Nutzwertfaktors bewertet. Umstritten ist, wie genau der Nutzwertfaktor ermittelt werden kann. Deshalb hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in Deutschland bisher eine Kosten-Nutzen-Bewertung aufgrund von QALYs abgelehnt. Das britische National Institute für Health And Care Excellence (NICE) führt solche Bewertungen allerdings durch. Dort gilt eine Arznei, die mehr als 30.000 Pfund pro QALY kostet, als nicht mehr kosteneffektiv.

In Deutschland dagegen versucht man den Spagat zwischen Ethik und „Monetik“ und strukturiert die Finanzierung im Gesundheitswesen sehr weitgehend. So wurde das DRG-System aus Australien übernommen und „deutsch“ auf Vordermann gebracht.

DRG steht für Diagnosis Related Groups, zu deutsch: Diagnose-bezogene Fallgruppen. Dabei werden Diagnosen in „Fallgruppen“ eingeteilt und pauschal vergütet – nach der Faustregel: Je höher der Aufwand, desto mehr Geld gibt es für die Behandlung. Der Fallpauschalen-Katalog umfasst mehr als 1200 solcher Fallgruppen. Neben der „Hauptdiagnose“ fließen in die Berechnung der Vergütung Faktoren wie Begleiterkrankungen oder demographische Daten ein, hinzukommen alle medizinischen Eingriffe von der Spritze über die Magenspiegelung bis zur Operation.

Bezahlung per Fallpauschale – das sollte für Transparenz sorgen, die Kassenbeiträge stabil halten, vor allem aber die Krankenhäuser in einen Wettbewerb gegeneinander zwingen.

Woran das Fallpauschalen-System krankt

Der Pferdefuß des Fallpauschalen-Systems besteht in dem hohen ökonomischen Druck, der seither auf den Kliniken lastet: Die Krankenhäuser sollen betriebswirtschaftlich arbeiten, also Profite erwirtschaften. Das Fallpauschalen-System bewirkt, dass sich Patienten vor allem dadurch „rechnen“, dass an ihnen recht viele Maßnahmen vorgenommen werden - egal wie krank sie sind. Und je mehr „Fälle“ eine Klinik im gleichen Zeitraum versorgt, desto höhere Erlöse erzielt sie. Aktionismus wird also belohnt. Klinische Beobachtung, Abwarten, über die passende Therapie nachzudenken (oft kein schlechter Entschluss!) ist nach dieser Logik verlorene Zeit und ein Verlustbringer. Auch klagen viele Ärzte da-rüber, dass ihnen in der effizienzgetriebenen Krankenhausmedizin kaum Zeit für Gespräche mit den Patienten bleibt. Zudem müssen sie sich mit einem steigenden Verwaltungsaufwand herumärgern. Denn jede noch so kleinste Prozedur muss dokumentiert werden: Was nicht dokumentiert ist, hat nicht stattgefunden und wird auch nicht bezahlt.

Zeit der Behandlung nach Schema ist vorbei

Wer hat also den Primat in der Versorgung kranker Menschen? Ist es der Arzt, der Jurist oder der Betriebswirt? Kann, darf, muss Lebenszeit mit Geld verrechnet werden? Wie teuer darf eine individuelle Behandlung sein? Wie sind strukturelle Unterschiede in der Lebenssituation zu berücksichtigen? Wie weit darf die Anreise zu einer Klinik sein, zum Beispiel in der Geburtshilfe? Wie hoch dürfen die Kosten für die Gesundheit im volkswirtschaftlichen Sinn liegen? Wie vermeidet man falsche Anreize und setzt richtige?

Der modernen Medizin wird oft unterstellt, sie könne und müsse „alles machen“, da sich ihre Handlungsmöglichkeiten immer weiter steigerten. Dieser Eindruck täuscht. Das mag daran liegen, dass Kritiker „ex post“, also mit dem Wissen argumentieren, über das man zum Schluss einer Behandlung verfügt.  Beim Beginn einer Therapie hat man dieses Wissen aber noch nicht. Intensivmediziner, die Patienten trotz maximaler, oft wochenlanger, Bemühungen nicht das Leben erhalten konnten, werden dies bestätigen. Ärzte müssen aber eine Entscheidung am Anfang der Entwicklung treffen, wenn man nur abschätzen kann, ob die Therapie Aussicht auf Erfolg haben könnte. Deshalb darf die letzte Entscheidung über eine Behandlung nur der Arzt treffen – ohne dass er sich Gedanken darüber machen muss, ob sich die Maßnahmen betriebswirtschaftlich rechnen oder nicht.

Die ärztliche Therapie kann gar nicht anders als individualisiert sein. Die Zeit der Behandlung nach „Schema“ ist vorbei. Auch ist nur eine Minderheit unserer Entscheidungen durch qualitativ ausreichende Studien gesichert. Ein guter Arzt wird seinen Patienten immer „ganzheitlich“ betrachten, nicht als Summe seiner Organe oder bloße biologische Maschine. „Die Galle von Zimmer 13“ ist nicht nur sprachlich, sondern auch inhaltlich obsolet! Eine ganzheitliche Sicht der Dinge ist allerdings wegen des immensen Zuwachses an Spezialkenntnissen sehr schwer – man muss sich den „Luxus“ einer Weiterbildung auch jenseits der zwingend erforderlichen Kataloge leisten.

Diese Überlegungen nähern sich dem, was die katholische Kirche bioethisch seit langem lehrt. Viele offizielle Verlautbarungen bieten gute Hilfen: „Die Moral verlangt keine Therapie um jeden Preis. … Maßnahmen einzustellen, kann berechtigt sein. Es gilt, den Tod nicht herbeizuführen, aber ihn hinzunehmen“, heißt es etwa in Abs. 2273 des 1993 herausgegebenen Welt-Katechismus. Oder, so Abs 2279: „Schmerzlindernde Mittel auch bei ‚ungewolltem‘ Verkürzen des Lebens können sittlich der Menschenwürde entsprechen!“

Auch bemerkt der hl. Papst Johannes Paul II. 1995 in der Enzyklika „Evangelium vitae“, dass der Verzicht auf Übereifer und nicht mehr angemessene Eingriffe „keine aktive oder passive Euthanasie“ sei.

Klare Worte zur modernen Medizin fand Kb Papst Benedikt XVI. 2008 in seiner Ansprache beim 110. Nationalkongress der italienischen Gesellschaft für Chirurgie: „Eine hoch technologisierte Medizin, der es an hinreichender Menschlichkeit mangelt, läuft Gefahr, den Kranken als eine ‚Sache‘ zu betrachten und somit die unverletzliche Würde des Menschen nicht zu achten.“

Und: „Eine Heilung ist heutzutage eine normalerweise verwirklichte Perspektive. Daraus ergibt sich allerdings auch eine neue Gefahr: jene, den Patienten in dem Augenblick aufzugeben, in dem die Unmöglichkeit wahrgenommen wird, nennenswerte Ergebnisse zu erzielen“.

Denn, hob Papst Benedikt XVI. hervor: „Jeder Patient – auch der unheilbare – trägt einen unbedingten Wert in sich, eine zu achtende Würde, die den … Grund jeglichen ärztlichen Handelns bildet. Die Achtung der menschlichen Würde erfordert die unbedingte Achtung eines jeden Menschen, ob geboren oder nicht, ob gesund oder krank, ja, in welcher Lage er sich auch immer befinden mag.“

Und schließlich:
„Es muß die sich aus seinem Beruf ergebende Verantwortung des Arztes diesen dazu bringen, eine Behandlung vorzuschlagen, die auf das wahre Wohl des Patienten abzielt“.

Ja, das „wahre Wohl“ unserer Patienten. Es kann gelingen, dieses zu schaffen, wie mein schönstes Erlebnis aus meiner Intensivzeit belegt:

Eine ältere Dame jenseits des achtzigsten Lebensjahres wurde über gut zwei Monate intensivmedizinisch versorgt – mit allem, was moderne Intensivmedizin so ausmacht: Zahllose Infusionen, Überwachungssysteme und Schläuche; wochenlange Beatmung mit Luftröhrenschnitt und künstlichem Koma; zwischenzeitliche Notoperation; Nierenversagen mit Dialyse usw. Entgegen aller Erwartung überlebte die Patientin diese Zeit dank des maximalen Einsatzes des gesamten Intensiv-Teams. Mehrere Monate später kam sie mit ihrer Tochter noch einmal auf die Intensivstation. Unsere ehemalige Patientin saß zwar im Rollstuhl, war aber mit ihrer Rekonvaleszenz sehr zufrieden und bedankte sich bei allen mit einem schönen Frühlingsblumenstrauß und einem großen Kuchen. Und dann sagte sie ein Dankeswort, das ich nie vergessen werde: „Ja, ich bin heute gekommen, weil heute Ostern ist. Und Ostern ist das Fest der Auferstehung. Und ich bin deswegen gerade heute noch einmal zu Ihnen gekommen, um mich bei Ihnen allen zu bedanken, denn ich habe mein Überleben im letzten Jahr wie eine Auferstehung empfunden!“

Dieses eine Erlebnis, dieses Hohelied für das Leben und für eine „bildhafte“ Auferstehung sei allen ins Gedächtnis gerufen, die die ärztliche Versorgung und besonders die Intensivmedizin unter den Primat des „Nützlichen“ stellen wollen. Wir Ärzte sollten uns diesem Ansinnen nicht beugen und uns mit aller Kraft dafür einsetzen, dass diese Form der „Auferstehung“ auch in der Zukunft noch möglich sein wird.